순환기내과 분과전문의이신 개원 내과 원장님이 진행하시는 심초음파 핸즈온 세션에 다녀왔습니다.
코로나 시국이라 극소수의 사람들로 진행된 세션이었으며, 평소에 심초음파에 관심이 많으나 실제로
전문의에게 지도받아볼 기회가 없었던 입장에서 정말 좋은 경험이 되었습니다.
대부분 핸즈온으로, 술기 위주로 진행했기에 크게 필기할 내용은 없었으나
오늘 느낀 점들에 대해서 간략히 적어보고자 합니다.
Routine view의 순서는 다음과 같이 진행되었습니다.
0) 기본 사항들
- 가장 중요한 것. 검사 시 자세가 편해야 합니다.
가능하면 환자 위치도 좀 땡기고, 의자 높이 등도 조절해서 가장 편안하고 자연스러운 자세에서 검사할 수 있도록
- probe를 잘 고정하기: 손목 등을 환자에게 대고 고정하자
하나의 view를 잡는다면 패널조작 등에서 probe가 오랫동안 고정된 위치에 있어야 합니다. 이를 위해 잘 고정하는 것이 필수적입니다. 보통 팔, 손목, 손의 일부 등을 환자에게 대서 고정합니다.
- 어떤 view든, 대략적 위치는 있지만 절대적이진 않습니다.
예쁜 view는 "만들어가는 것"이라고 강조하심. 특히 기본이 되는 (Paraternal에서는 PLAX, apical에서는 A4C) view가 중요하며, view 사이에 이동하다 꼬이는 경우 이 기본 view들로 돌아가서 다시 볼 것을 권장함.
- Rotation이나 tilting 등으로 원하는 대상을 찾은 후, 전후/좌우로 조금씩 움직여 최선의 view를 찾을 것.
- 환자 호흡에 영향을 많이 받는다! 호흡 컨트롤을 잘 할 것.
Parasternal에서는 숨을 내쉰 후 숨을 참게 하고 깨끗한 영상을 얻는 경우가 많았고
Apical, 특히 2ch나 3ch 에서는 숨을 약간 들이쉰 경우 더 깨끗한 영상이 나오는 경우가 많았습니다.
- Anatomy를 잘 생각할 것.
항상 빔의 방향과 indicator, anatomy를 연상하면서 움직입니다.
1. Parasternal long axis
- 환자를 좌측, 가능하면 90도 정도로 눕힌 상태로 진행을 하자.
- 젤을 바른 뒤, nipple 라인보다 조금 높게 (ICS 3-4th 정도), sternum에 가깝게 붙인 상태로 시작. Probe의 indicator는 환자의 우측 어깨를 보는 방향으로 대략 잡아주면 됩니다.
- Window shoping: 둥글게 움직이며 view가 잘 보이는 window를 찾습니다.
- RV가 균형잡히게 잘 보이고, LV가 너무 vertical하게 서지 않으며, AV와 MV가 중앙을 기준으로 균형잡히게 위치하도록 view를 예쁘게 잡습니다.
- LV를 잘 펴주자! rotation이 잘못되어 LV가 바게뜨빵 썰듯 어슷썰기처럼 되어버린 경우, LV base가 직선으로 평행하는 것이 아니라 apex로 가며 두꺼워지고 말려 들어가는 모양을 보일 수 있습니다. 가장 쉽게 조절할 수 있는 것은 rotation을 바꿔보는 것입니다.
- 예쁜 view를 잡았다면, color doppler 버튼을 누릅니다.
- Track ball 위쪽으로 버튼이 있는데, 이 버튼을 누르면 color dopler size 조절이 가능합니다. 너무 넓지도, 좁지도 않게 모양을 세팅한 후 AV와 MV를 한번에 덮도록 위치시켜서 stenosis로 인한 flow acceleration, regurgitation 등이 있는지 여부를 대략 확인합니다.
- M-mode 버튼을 누르면 M-mode를 시작할 수 있습니다.
- M-mode에서의 측정: M-mode 측정 시 m-mode gain을 낮춰주면 noise를 줄여 더 선명하게 측정 가능합니다.
기본세팅으로는,
MV의 tip과 Chordae 사이 정도에서 찍어주는 것이 무난합니다.
1) end-diastolic (=QRS)에서 심실중격의 anterior margin-posterior margin- LV posterior wall의 anterior margin-posterior margin 이렇게 네 군데를 찍으면 LV의 전/후벽 두께와 LV diastolic diameter가 측정됩니다. Edge는 leading 혹은 inner 처럼 딱 정해진건 없고 적당히 하는 편이라고 합니다.
2) end-systolic (=T wave, 가장 좁을 때)에서는 LV의 내경만 측정합니다.
다음으로 Aorta의 sinus of valsalva와 LA쪽으로 M-mode 방향을 잡고 측정합니다.
1) Aortic root의 diameter는 end-diastolic phase에 leading to leading edge로 잽니다.
2) LA는 가장 넓어졌을 때(=end systolic?) 역시 leading to leading edge로 잽니다.
대략 Ao와 LA가 1:1, 2-3cm 정도가 정상으로 볼 수 있습니다.
- M-mode에서 측정이 가능하지만, 빔 방향과 LV axis를 수직으로 만들기 어려울 경우가 많습니다. 이 경우, 2D image에서 거리를 재는 방법도 있습니다. 튜터 선생님은 이 방법의 유용성을 많이 강조하셨습니다.
2. Parasternal short axis
- PLAX에서 시계방향으로 90도, 즉 환자의 좌측어깨쪽으로 indicator가 향하도록 돌려준다고 생각합시다.
- 예쁜 PSAX를 잡기 위해서는 예쁜 PLAX를 잡고 그걸 기준으로 돌리는게 가장 중요합니다.
- AV가 보이는 view를 처음 잡고, color doppler를 켜서 AV 근처에 regurgitant flow는 없는지, VSD는 없는지 (11시 방향이 perimembranous, 1시 방향이 subarterial 이죠?) 등을 확인할 수 있습니다. 이 때 m-mode를 이용해 AV의 길이와 LA의 크기 역시 측정할 수 있습니다.
- Pulmonary artery를 관찰합니다. 화면의 우측에 위치하므로 이 부분이 잘 보일 수 있게 위치를 옮깁니다. 위로 tilting 하거나 level을 올리는 것이 잘 보일 수 있습니다. PV는 AV보다 더 좌측, superior에 존재하기 때문입니다.
- TV를 관찰합니다. 기본 PSAX AV view에서 한칸 정도 아래로 내려온 것이 잘 보일 수 있습니다. 왜냐하면 TV는 AV보다 더 inferior쪽에 위치하니까요. 이 지점에서 color doppler로 TR의 존재 여부와 severity를 확인합니다. 약 75%의 정상 환자에서도 trivial TR은 존재한다고 합니다. 그리고 TR velocity를 이용해 RVSP, PASP 등을 구할 수 있죠? 이를 위해 color doppler에서 특이소견이 없더라도 CW doppler를 TV opening 방향으로 향하게 두고 한번 측정해볼 수 있습니다. Color가 도드라지진 않아도 약한 flow가 있을 가능성이 있으니까요.
- TV까지 봤다면, AV level에서 기본적인 것들은 다 확인한 것입니다. 이제 LV의 base-mid-apex를 확인합시다.
- 심장의 축을 따라 tilting을 해줍니다. 그럼 MV가 fish mouth처럼 보이는 base가 나타납니다. 주의할 점은, 너무 base의 위쪽을 잡으면 MV opening은 잘 보일지라도 wall motion은 abnormal하게 잡힐 수도 있습니다. 따라서 MV가 보이되 wall motion은 예상한 대로, 충분히 잘 보일 수 있는 부분으로 약간 내려서 봅니다.
- mid는 PM이 보이는 부분 근처이고, apex는 그 아래쪽입니다만 rib에 걸려 잘 안보이는 경우가 있습니다. 이 경우 1 level을 낮춰야 apex 및 apical cap 까지 잘 볼 수 있습니다.
- LV wall motion을 볼 때 가장 중요한 것이 바로 PSAX 입니다. 나머지 4ch, 2ch, 3ch는 view를 잡기 다소 어렵기 때문에 PSAX에서 모든 wall을 보고 impression을 잘 잡는 것이 중요한 것 같습니다.
3. Apical 4 chamber
- PLAX, PSAX를 봤다면 환자를 약간 45도 정도 눕혀 apical view를 찾습니다. Indicator는 환자 기준 3시 방향 정도로 놓고, nipple의 lateral-inferior 방향 근처에서 시작해서 window shopping을 합니다.
- LV apex로 보이는 부분이 감지된다면, 그쪽부터 시작해서 약간씩 방향을 돌려가며 / probe를 미세하게 움직여가며 좋은 view를 찾습니다. LV가 화면 중앙에, 12시 방향으로 vertical하게 axis가 잡히는 것이 가장 좋습니다.
- LV wall motion을 보기 위해선 depth를 낮춰서 LV만을 크게 보는 것이 도움이 될 수 있습니다. 일반적으로는 LA까지 다 보이도록 잡습니다.
- A4C가 잘 잡혔다면 역시 color doppler로 MV와 TV 등을 확인해 color flow를 봅니다.
- MV에 color flow를 댄 상태로, PW 버튼을 눌러 pulsed-wave doppler로 E-A wave를 확인해 diastolic function을 평가합니다. mitral valve의 tip보다 약간 더 위쪽으로 잡아줍니다.
- 기본 세팅으로, E wave의 peak를 찍고 deceleration 되는 라인을 따라 DT를 재고, 그 다음 A wave의 peak를 찍어줌.
- 그 다음 TDI버튼을 눌러 tissue doppler 모드로 바꾸고, 다시 PW 버튼을 눌러 sample volume을 septal annulus of MV 쪽에 놓게 되면 s'-e'-a' wave가 나타납니다. 기본 세팅으로, e' wave와 a' wave, 그리고 s' wave 의 peak를 순서대로 찍어줍니다.
4. Apical 5 chamber
- A4C에서 probe를 머리쪽으로 tilting해주면 쉽게 잡을 수 있습니다.
- Color doppler로 AV로의 flow를 확인하고 CW 를 이용해 peak velocity를 잽니다.
5. Apical 2 chamber
- 다시 A4C에서 Lt heart가 화면 중앙에 오도록 예쁘게 배치한 뒤, probe를 시계방향으로 약 60도 정도 rotation 합니다. 사실 엄밀한 각도가 중요한 것은 아니고 영상을 보며 Rt heart가 모두 사라지고 Lt heart만 나올 때 까지 충분히 돌려주는 것이 포인트입니다. MV가 제 위치에 있는지, 그리고 LA 크기가 유지되는지를 신경쓰며 잘 돌려줍니다. (오늘 잡은 routine view 중 가장 어려웠습니다.)
- 환자가 약간 들숨을 하면 더 잘보이는 경우가 있습니다.
6. Apical 3 chamber
- A2C에서 시계방향으로 조금 더 돌리다보면 Aorta가 보이는 view가 나오기 시작합니다.
- 마찬가지로 환자가 약간 들숨을 하면 더 잘보이는 경우가 있습니다.
7. Subcostal view
- 환자를 supine하게 눕힌 뒤 knee flexion을 꼭 시켜줍니다.
- 주로 long axis를 보게 되는데, 위의 view들이 안좋다면 short axis를 보기도 하지만 자주 사용하는 것 같진 않았습니다.
- Probe의 indicator가 마찬가지로 3시 방향으로 향하게 한 뒤, 명치 아래(너무 바로 아래는 아니고, 약간 더 아래쪽)에서 45도 각도로 지긋이-꽤 세게?- 누르면서 약간 좌측을 probe를 향하게 한 뒤 환자에게 inspiration 및 breath hold를 시킵니다. 그러면 long axis가 보이게 됩니다.
- long axis를 확인한 뒤, probe를 90도 돌려 (indicator 12시 방향) 살짝 우측을 향하면 IVC가 잘 보입니다. RA에 합류하는 지점을 확인하는 것이 좋다고 하고, HV도 확인 가능합니다. 심한 TR의 경우 HV flow reversal이 관찰되기도 하니 종종 flow를 측정하는 경우가 있습니다. IVC는 inspiration 때 50% 이상 직경이 감소하고 collapse 되는 것이 정상입니다. 이를 확인하기 위해 inspiration을 시켜볼 수 있습니다. 이것이 되지 않는다면 IVC plethora로 판단합니다.
- probe를 약간 좌측으로 향하면 abdominal aorta도 볼 수 있습니다.
- 우측 갈비뼈 밑, subcostal쪽에서 위를 향해 비추는 경우 간이 나오게 되고, 이 때 들숨을 하게 되면 간 위의 하얀 line이 보이는데 이것이 diaphragm입니다. 이 위쪽으로 fluid가 차 있는 경우는 pleural effusion으로 볼 수 있고, HF가 있는 환자에서 pleural effusion이 동반되는 경우가 많으므로 한번 확인해줍니다.
8. Suprasternal notch view
- 환자 어깨 뒤에 베게를 받치고 목을 약간 extension해서 눕힙니다.
- notch 쪽에, indicator는 12시 방향이 되도록 해서 probe를 살며시 대면 aortic arch가 언뜻 보입니다.
- 그러면 이를 기준으로 1시 방향으로 약간 rotation 시킨 뒤 tilting을 해서 예쁜 view를 잡습니다.
- Color doppler 및 CW를 이용해 대동맥 혈류르 측정, CoA나 severe AR 등에서 holodiastolic flow reversal 등을 감지할 수 있습니다.
* GE logic E9 control pannel
- 제가 오늘 사용한 GE logic E9 컨트롤 패널이고, GE 시리즈는 거의 비슷한 것 같습니다.
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